.......................................................................................................................................................
Meno,  priezvisko,  adresa žiadateľa,   tel. číslo,   Veľký Horeš,   dňa                                                                      

Obecný úrad Veľký Horeš
Družstevná ulica 333/2  
07652 Veľký Horeš

Vec: Žiadosť o vydanie na stavbu MZZO, zmenu stavby, zmenu paliva alebo zmeny technolog. zariadenia

Podľa § 22 ods. 1 písm. a) zákona č. 478/2002 Z.z. o ochrane ovzdušia a ktorým sa dopĺňa zák. č. 401/1998 Z.z. o poplatkoch
za znečisťovanie ovzdušia v znení nesk. Predpisov ( zákon o ovzduší) v platnom znení

Stavebník malého zdroja znečisťovania ovzdušia (MZZO):
.......................................................................................................................................................
meno, priezvisko (názov)

.......................................................................................................................................................
adresa (sídlo)

žiada o vydanie súhlasu na stavbu malého zdroja znečisťovania ovzdušia (druh a miesto stavby) :
.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

parc. č. .............................	kat. územie..........................	ulica................................

typ navrhovaného MZZO, prípade popis zmeny (kotol, činnosť, krb, kachle ....):

.......................................................................................................................................................

inštalovaný tepelný menovitý príkon MZZO v kW a druh paliva:

.......................................................................................................................................................

Vyhlásenie žiadateľa o použití najlepšej dostupnej technike a riešenia najvýhodnejšieho
z hľadiska ochrany ovzdušia (§ 22 ods. 2 zákona o ovzduší) :

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

dátum: 	podpis: